Camila Vieira Guimarães
Advogada do Escritório Marcos Martins Advogados
Um beneficiário que teve um procedimento de urgência negado pela operadora do plano de saúde, mesmo previsto em contrato, obteve a condenação judicial da operadora ao reembolso integral dos valores gastos do próprio bolso.
Em sede de recurso, a operadora requereu que o reembolso se limitasse ao preço praticado por ela pelo procedimento, observando-se a tabela credenciada própria e não os valores cobrados pelo hospital onde foi realizado o procedimento.
A Ministra Relatora da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Nancy Andrighi, entendeu, no julgamento do Recurso Especial nº 1.840.515 – CE (2019/0290481-8), que, em que pese seja a exceção o uso pelo beneficiário de plano de saúde de procedimento fora da rede credenciada passível de reembolso, conforme tem entendido a jurisprudência, houve a negativa indevida da prestação contratual pela operadora do plano e urgência do procedimento.
Entendeu, ainda, que o reembolso se deve no valor efetivamente gasto pelo beneficiário, sendo inadmissível que o mesmo arque com qualquer prejuízo oriundo do descumprimento contratual da operadora do plano de saúde.
O Escritório Marcos Martins Advogados está sempre atento às decisões jurisprudenciais afetas aos interesses de seus clientes e se coloca à disposição para buscar soluções estratégicas para as suas necessidades.
